Británie: Zveřejněna rozsáhlá zpráva o skandálu s infikovanou krví - nejhorším skandálu britské vlády a britského zdravotnictví v historii

21. 5. 2024

 

V dlouho očekávaném závěru pětiletého veřejného vyšetřování Brian Langstaff, který vyšetřování předsedal, v pondělí uvedl, že neštěstí se dalo „z velké části, i když ne zcela, zabránit“ - ale po sobě jdoucí vlády a další odpovědné osoby „nekladly bezpečnost pacientů na první místo“.

Uvedl, že počet úmrtí mezi 30 000 lidmi, kteří byli od 70. do počátku 90. let nakaženi hepatitidou C, virem HIV nebo oběma těmito infekcemi, ať už v důsledku transfuzí při operacích, nebo prostřednictvím přípravků z krevní plazmy dovážených z USA k léčbě hemofiliků, dodnes každý týden stoupá.

Zpráva o 2 527 stranách obsahuje litanii příkladů neuposlechnutých varování před tím, co se stalo největší zdravotní katastrofou v historii britského zdravotnictví. Lékaři a ministři byli informováni o rizicích, ale pacienti byli obelháváni a infikováni během pokusů prováděných bez jejich souhlasu nebo v případě dětí bez souhlasu jejich rodičů. Docházelo také ke zpožděním při informování pacientů o jejich infekci, která se v některých případech protáhla na roky.

„Zdravotnictví a po sobě jdoucí vlády prohlubovaly agónii tím, že odmítaly uznat, že se stala chyba,“ řekl Langstaff poté, co mu v pondělí v Central Hall ve Westminsteru v Londýně aplaudovalo ve stoje více než 1 000 obětí a postižených osob, které se shromáždily, aby si vyslechly závěry zprávy.

„Vláda opakovaně tvrdila, že lidé dostali nejlepší dostupnou léčbu a že testování darované krve začalo hned, jakmile byla technologie k dispozici. A obě tvrzení byla nepravdivá.“

Vzhledem k tomu, že současná vláda se ve zprávě dostala pod palbu kritiky za to, že nedokázala odškodnit oběti, Rishi Sunak prohlásil, že loňská doporučení provede, „ať to stojí, co to stojí“. Nabídl také „upřímnou a jednoznačnou“ omluvu za skandál - včetně „ztráty a zničení klíčových dokumentů včetně ministerských rad a lékařských záznamů“ - v den, který označil za „den hanby pro britský stát“.

Výkonná ředitelka státního zdravotnictví v Anglii Amanda Pritchardová se rovněž omluvila těm, kteří „po mnoho let důvěřovali péči, kterou jim zdravotnictví poskytovalo“, a „byli těžce zklamáni“.

Zpráva poskytuje ospravedlnění aktivistům, kteří i po desetiletích a navzdory vládnímu popírání trvají na tom, že rizika byla přehlížena, lhalo se a zametaly se stopy.

Langstaff napsal: „Odpověď na otázku ‚došlo k utajování?‘ zní: došlo. Ne ve smyslu hrstky lidí, kteří se spikli v organizovaném spiknutí s cílem uvést v omyl, ale způsobem, který byl jemnější, pronikavější a ve svých důsledcích mrazivější. Aby se zachovala tvář a ušetřily náklady, došlo k zatajení velké části pravdy.“

Odsoudil kulturu, v níž „převládaly finanční a reputační ohledy“.

Mezi tisíci tragickými příběhy označil za „bezohledné“ využívání dětí jako „objektů výzkumu“ v Treolarově škole v Hampshiru, kde ze 122 žáků, kteří v letech 1970-1987 navštěvovali specializovanou školu pro lidi s hemofilií, zbylo jen 30. Ostatní zemřeli. „Všichni žáci byli v minulosti zneužíváni jako ‚objekty výzkumu‘.

V reakci na to mnozí z postižených prožívali smíšené pocity. Andy Evans, 47 let, předseda organizace Tainted Blood, který byl jako malé dítě nakažen virem HIV a hepatitidou C, řekl, že se jedná o „významný den“, a dodal: „Je to pro mě velký den: „Po celé generace se nám lhalo. Dělali z nás  blbce.“

Dodal: „Když jsme to lidem řekli, nevěřili nám. Říkali, že tohle by se ve Spojeném království nikdy nestalo. Dnes to dokazuje, že se to může stát - a také se to stalo - ve Spojeném království.

Padesátileté Rosamund Cooperové diagnostikovali Von Willebrandovu chorobu, poruchu krvácivosti, když jí bylo osm měsíců, a v devatenácti letech zjistila, že je nakažená žloutenkou typu C.  Svědčila: „Řekli nám, že to byla náhoda. Bylo nám řečeno, že ... přijatá rozhodnutí byla v té době nejlepší možná.“

Zpráva „ukazuje, že tomu tak nebylo a že lékaři a politikové věci zatajovali, popírali a skrývali.

Langstaff uvedl, že rizika hepatitidy, která představují krevní transfuze nebo používání plazmy, byla známa již před vznikem státního britského zdravotnictví v roce 1948, a pokud by byla přijata opatření k jejich zmírnění navržená Světovou zdravotnickou organizací v roce 1952, „lze se důvodně domnívat, že významné části škod, na které se toto vyšetřování zaměřuje, by bývalo možné zabránit“.

Důležité je, že podle jeho názoru byla rizika dostatečně zřejmá, takže produkty s faktorem VIII dovážené z USA, vytvořené s použitím krevní plazmy od vysoce rizikových dárců včetně vězňů a drogově závislých a používané k léčbě hemofilie, neměly být v roce 1973 nikdy povoleny k dovozu - stejně jako další podobné krevní produkty později ve stejném desetiletí.

V případě Aids bylo podle zprávy „některým lékařům a některým členům vlády“ v polovině roku 1982 zřejmé, že ať už je příčinou cokoli, může se to přenášet krví a krevními produkty. Ministři i lékaři však nadále ujišťovali o bezpečnosti dovážené krve. Navzdory riziku bylo v červenci 1983 přijato rozhodnutí nezastavit další dovoz komerčně vyráběných krevních produktů.

Langstaff řekl: „Neschopnost lékařů informovat lidi o riziku infekce z krve nebo krevních produktů, neschopnost informovat lidi o dostupnosti alternativní léčby, neschopnost jim říci, že byli infikováni HIV nebo hepatitidou při léčbě; neschopnost vysvětlit tyto zničující diagnózy soukromě, osobně a citlivě - tato selhání byla velmi rozšířená. Bylo to špatné. Bylo to neetické.“